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ATTENTION ! L ensemble des informations sont OBLIGATOIRES !
Vehicule immatricule en France				oui	non
Vehicule modifie ou vehicule de societe				oui	non
Permis de conduire				+ de 3 ans	- de 3 ans
Antecedents d assurance en France (sans interruption precedent la date d effet)				36 mois et +	- de 36 mois
Resiliation par precedente Cie au cours des 24 derniers mois				oui	non
Age des conducteurs				De 21 a 75 ans	autres
Suspension du permis de + de 30jrs au cours des 24 derniers mois ou annulation				oui	non
Sinistre corporel responsable ou non, dans les 24 derniers mois				oui	non
Dans les 24 derniers mois et sur les conducteurs habituels, le cumul des sinistres declares est-il inferieur ou egal a 3, (dont 1 seul sinistre responsable maximum)				oui	non
Garage du vehicule			Clos/Couvert et	individuel ou collectif
Code postal			Autres
Description du vehicule
	Marque		N° Type	Modele		Version
	N° dans la Serie		Carrosserie	Energie		Puissance cv
Date 1ere mise en circulation / /				Mode d achat
Activite professionnelle du conducteur habituel			Usage du vehicule
Coefficient de bonus/malus Conducteur 1 si malus, precisez Conducteur 2 si malus, precisez
Antecedents sinistres			Conduite exclusive OUI NON
Formule choisie
Options Garantie conducteur ( jusqu a 760 000 euros)
Options Remorque > 750 Kg				Accesoires 1525 euros
	Informations demandeur
	En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, chaque personne inscrite dispose des droits d'opposition (art. 26 de la loi), d'accès (art. 34 à 38 de la loi) et de rectification (art. 36 de la loi) des données le concernant.
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